Південнокорейська FSS: додаткові тести без обов’язку розкриття інформації

Комітет із врегулювання спорів Служби фінансового нагляду Південної Кореї (FSS) ухвалив 24 травня, що подальші спостереження без лікування до приєднання до спрощеного страхування за спрощеним андеррайтингом не є зобов’язаннями щодо розкриття інформації. Комітет розглянув два провадження, пов’язані зі спрощеними страховими продуктами для пацієнтів із хронічними захворюваннями, зокрема гіпертонією та діабетом. У рішеннях уточнили, що регулярний моніторинг, рекомендований лікарями, виходить за межі обов’язкових переддоговірних вимог щодо розкриття, а також встановили, що госпіталізації для участі в клінічних випробуваннях не підпадають під поняття «госпіталізація через хворобу» в межах умов полісу.

FSS правила: подальше спостереження без лікування не є обов’язком розкриття в справі A

Заявник A приєднався до спрощеного страхування за спрощеним андеррайтингом у квітні 2023 року та був діагностований із мієлодиспластичним синдромом у липні 2024 року. Заявник подав позов щодо виплати пільг за конкретною онкологічною діагностикою до страховика. У березні 2023 року, за три місяці до приєднання до страхування, заявник отримав рекомендацію лікаря щодо аналізу крові із призначенням через два місяці. Страховик розірвав договір і відмовив у виплаті, посилаючись на те, що ця рекомендація не була відображена як порушення обов’язку повідомити «додаткові рекомендації щодо аналізів протягом трьох місяців» до підписання договору.

Комітет із врегулювання спорів FSS тлумачив «додаткові аналізи» відповідно до правових прецедентів як обстеження, необхідні для точнішої діагностики після результатів первинного аналізу. FSS раніше пояснювала, що регулярні профілактичні огляди або подальші спостереження, які не є необхідними для лікування, виключаються з цього визначення. Комітет дійшов висновку, що рекомендація щодо аналізу крові є подальшим спостереженням, а не додатковим тестуванням, оскільки відхилень не виявили, а рекомендація була спрямована лише на моніторинг рівня тромбоцитів. Комітет зобов’язав страховика виплатити страхові відшкодування.

Комітет виключає госпіталізацію для клінічного випробування з «госпіталізації через хворобу» в справі B

Заявник B приєднався до спрощеного страхування за спрощеним андеррайтингом у березні 2022 року та був госпіталізований через хворобу в січні–лютому 2024 року. Заявник подав позов щодо виплати щоденних пільг доглядача під час госпіталізації через хворобу. Заявник брав участь у клінічних випробуваннях, що перевіряли ефективність нового препарату, у грудні 2019 року та квітні 2021 року, причому для кожного випробування були госпіталізації тривалістю чотири дні. Страховик розірвав договір і відмовив у виплаті, посилаючись на те, що заявник не розкрив ці госпіталізації, що, на думку страховика, є порушенням обов’язку повідомити «госпіталізацію через хворобу протягом трьох років» до підписання договору.

Комітет тлумачив «госпіталізацію через хворобу» на підставі рішень судів як випадки, коли симптоми хвороби вимагають звичайного стаціонарного лікування або ведення, що передбачає перебування в лікарні. Комітет дійшов висновку, що госпіталізації, пов’язані з клінічними випробуваннями, не є госпіталізаціями через хворобу. Записи про госпіталізацію вказували участь у клінічному випробуванні як мету, а індивідуальні дії щодо лікування не можна було встановити в межах протоколів клінічного випробування. Комітет зобов’язав страховика виплатити страхові відшкодування.

FSS зобов’язується захищати споживачів через активне посередництво

FSS заявила, що спрямовуватиме страховиків на формування оперативних і розумних практик виплати страхових відшкодувань за спрощеним страхуванням за спрощеним андеррайтингом. Агентство оголосило плани продовжити зусилля зі захисту фінансових споживачів, активно скликаючи комітети з врегулювання спорів.

FAQ

Що FSS Південної Кореї вирішила 24 травня щодо розкриття інформації у спрощеному страхуванні?
Комітет із врегулювання спорів FSS постановив, що подальші спостереження без лікування до приєднання до спрощеного страхування за спрощеним андеррайтингом не є обов’язковими зобов’язаннями щодо розкриття, а госпіталізації для участі в клінічних випробуваннях не відповідають поняттю «госпіталізація через хворобу» в межах умов полісу.

Чому комітет FSS наказав страховикам виплатити відшкодування в обох випадках?
У справі A комітет вирішив, що рекомендація щодо аналізу крові для регулярного моніторингу тромбоцитів є подальшим спостереженням, а не додатковим тестуванням, яке потребує розкриття. У справі B комітет постановив, що госпіталізації для клінічних випробувань не відповідають визначенню госпіталізації через хворобу, оскільки не було потреби у звичайному лікуванні, а їх мета була дослідницькою — це відображено в записах про госпіталізацію.