韩国金融监督服务（FSS）争议调解委员会于 5 月 24 日裁定，在加入简化核保保险前未经过治疗的后续观察不构成披露义务。该委员会审理了两起案件，均涉及为慢性病患者设计的简化保险产品，涵盖高血压、糖尿病等情况。裁决明确，医生建议的常规监测不属于强制性的订前披露要求，并认定因参加临床试验而产生的住院不符合保单条款中“因疾病住院”的定义。
FSS 规则：在 A 案中，后续观察不属于披露义务
申请人 A 于 2023 年 4 月加入简化核保保险，并于 2024 年 7 月被诊断为骨髓异常综合征。申请人向保险人提交申请，主张特定癌症诊断给付。申请人于 2023 年 3 月，即加入保险前 3 个月，收到医生关于两个月后进行血液检查的建议。保险人以未披露该建议违反了在签署合同前“3 个月内的额外检查建议”的报告义务为由终止合同并拒绝付款。
FSS 争议调解委员会依据法律先例对“额外检查”作出解释，即在初次检查结果之后，为获得更准确诊断而需要进行的检查。FSS 先前已明确，不因治疗必要而进行的定期体检或随访观察被排除在该定义之外。委员会认定该血液检查建议属于后续观察而非额外检测，因为未发现异常，且该建议仅用于监测血小板水平。委员会责令保险人支付保险给付。
委员会在 B 案中将临床试验住院排除在疾病住院之外
申请人 B 于 2022 年 3 月加入简化核保保险，并于 2024 年 1-2 月因疾病住院。申请人就因疾病住院期间的日常看护给付提出申请。申请人分别于 2019 年 12 月和 2021 年 4 月参加临床试验，以测试新药疗效；每项试验均有 4 天的住院。保险人以未披露这些住院违反了在签署合同前“3 年内因疾病住院”的报告义务为由终止合同并拒绝付款。
委员会依据法院裁定对“因疾病住院”作出解释，即疾病症状需要进行常规住院治疗或管理、从而必须入住医院的情形。委员会认定临床试验住院不构成因疾病住院。入院记录中将临床试验参与列为住院目的，而在临床试验方案下无法确认个体化治疗行为。委员会责令保险人支付保险给付。
FSS 通过积极调解承诺消费者保护
FSS 表示，将引导保险人建立简化核保保险的及时且合理的保险给付做法。该机构宣布计划通过持续主动召集争议调解委员会来推进金融消费者保护工作。
FAQ
韩国 FSS 在 5 月 24 日关于简化保险披露作出了什么裁定？
FSS 争议调解委员会裁定，在加入简化核保保险前未经过治疗的后续观察不构成强制性披露义务，并且因临床试验参与而产生的住院不符合保单条款中“因疾病住院”的定义。
为何 FSS 委员会在两起案件中都命令保险人支付给付？
在 A 案中，委员会认定为常规血小板监测而提出的血液检查建议属于后续观察而非需要披露的额外检查。在 B 案中，委员会裁定临床试验住院不符合疾病住院的定义，因为其缺乏常规治疗必要性，并服务于入院记录中所记录的研究目的。
